붙임1		제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야			도시계획
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 동대문구 『장안동 134-15번지 일대 정비계획 수립 및 정비구역 지정 용역』 제안서 평가위원 등록 신청서를 제출합니다.

2024.      .      .

작성자 :                 (인)

동대문구 주거정비과장 귀하

붙임2		제안서 평가위원 (보안) 각서

본인은 협상에 의한 계약의 동대문구 제안서평가위원회(예비)위원으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 다음 사항을 준수하고, 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

다      음

1. 본인은 동대문구 제안서평가위원회 (예비)위원임을 대외에 알리지 않는다.

2. 본인은 제안서 심사 전에 해당 평가 대상사업과 관련하여 아래 사항에 해당할 경우 심사에 기피한다.

가. 해당 평가 대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 경우

나. 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우

다. 최근 3년 이내에 해당 평가대상 업체에 임직원으로 재직한 경우(사외이사를 포함한다)

라. 최근 1년 이내 해당 발주기관의 계약과 관련한 평가에 있어 이해관계가 있음에도 회피신청을 하지 아니하거나 사전접속 신고를 하지 아니한 경우

마. 그 밖의 심사대상자와 친·인척관계, 동업관계에 있거나 심의안건과 직접적인 이해관계가 있다고 인정되는 경우

3. 본인은 제안서 평가와 관련하여 제안서를 미리 배부할 경우 제안서 내용에 대해 보안을 유지한다.

4. 평가 과정시에 사업자와 개별적인 접촉을 하지 않으며 평가 후에도 심의과정의 내용을 공개하지 아니한다.

2024.   .    .

서약자 : 소속직장명

직위(급)          성명 :            (서명 또는 인)

동대문구 주거정비과장 귀하

붙임3		개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 제안서 평가위원(후보자) 신청과 관련하여 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다.

다      음

1. 개인정보 수집 및 이용 기관명 : 서울특별시 동대문구 주거정비과

2. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 직장, 경력 등 신청서 상 명기된 제반사항

3. 개인정보 수집 목적 : 제안서 평가위원회 평가위원 예비명부 작성

4. 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기

본인은 개인정보 처리에 관하여 인지하였으며, 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	(  예  /  아니오 )

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 평가위원 선정 등에 제약이 있을 수 있습니다.

2024.    .     .

성명 :            (서명 또는 인)

동대문구 주거정비과장 귀하